CAHİDE SARI
Ülkemizde ve tüm dünyada sağlık sistemlerinin verimsizliği ve sistemde varolan eşitsizlikler yıllardır herkes tarafından bilinmektedir. Az gelişmiş ülkelerin büyük kısmı bağımsızlıklarını kazandıktan hemen sonra kamu tarafından finanse edilen ve büyük ölçüde ücretsiz hizmet veren sağlık sistemleri geliştirmişlerdir. 1970’lerin başında patlak veren petrol krizi ile birlikte Keynesyen politikalara (refah devleti politikaları) son verilmiş ve sağlık, eğitim gibi pek çok önemli alan piyasa mekanizmasına terk edilmiştir. 1970’lerde bu ülkelerin çoğu ağır borçlu duruma gelmişler ve uluslar arası finans kurumlarından çok ağır koşullar altında borç almak zorunda bırakılmışlardır. Dolayısıyla sağlık reformları, reformların içeriği ve koşulları bu bağımlılık ilişkisi çerçevesinde değerlendirilmelidir.
Özellikle 1980’li yıllarda dünyanın pek çok bölgesinde neoliberal politikalar devreye sokulmuş ve temel sektörler reform adı altında özelleştirilmeye çalışılmıştır. Sağlık alanında da pek çok ülkede Dünya Bankası ve IMF’nin reçeteleri doğrultusunda özelleştirmeyi mutlaka içeren reformlar gerçekleştirilmiştir. Bu kurumların hazırladığı ya da hazırlanılmasına destek olduğu reform paketleri genellikle kamu hastanelerinin özerkleştrilmesini de içermekte ve sağlıkta insiyatifin yerel yönetimlere devredilmesi gerekliliği ısrarla vurgulanmaktadır. Bu konuda temel referans metni ise Dünya Bankasının 1993 yılında yayınladığı World Development Report: Investing in Health başlıklı rapordur(Dünya Gelişme Raporu: Sağlıkta Yatırım). Devletlerin sağlık hizmeti sağlamasının verimliliği düşürdüğü (Dünya Bankası,1993) ve desantralizasyonun çözüm olduğu sıklıkla vurgulanmaktadır(Dünya Bankası,1993).
Ancak uluslar arası finans kurumları tarafından önerilen/dayatılan reform biçimleri sağlık hizmetlerinden yoksul kesimi dışlayarak sağlık alanındaki eşitsizlikleri daha da derinleştirmiş, sağlığı bir meta haline getirmiş ve bu çerçevede tüm sağlık sistemini alıcılar ve satıcılar şeklinde organize etmiştir.
1980’li yıllarda dünya çapında tüm kamu hastanelerindeki bürokrasiden ve hantal işleyişten kaynaklı sorunlara çözüm olarak sunulan özerklik, ülkemizde de “Sağlıkta Dönüşüm” programının bir alt bileşeni olarak hazırlanan “Kamu Sağlık İşletmeleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” ile daha kapsamlı biçimde gündeme getirilmiştir. AKP hükümeti tarafından hazırlanan ve gerçekte bir yıkım programı olan “Sağlıkta Dönüşüm Programı, zorunlu sigorta uygulaması, aile hekimliği yanında hastanelerin özerkleştirilmesini de hedeflemektedir.
Hastanelerin özerkleştirilmesi ile hedeflenenin “demokratik katılımın sağlanması, merkeziyetçiliğin ve rekabetsizliğin yarattığı verimsizliğin aşılması ve sağlık hzmetlerine erişimde eşitliğin sağlanması” olduğu belirtilse de aslında;
·Sağlık emekçilerinin iş güvencelerinin ortadan kaldırılması,
·Çalışma koşullarının kötüleştirilmesi,
·Genel bütçeden hastanelere ödenek verilmemesi,
·Herkesi parası kadar sağlık anlayışının yaygınlaştırılması,
·Hastanelerin ‘verimlilik ve karlılık’ ilkesi uyarınca özel sektöre devredilmesi hedeflenmiştir.
Kamu sektöründeki hastanelerin özerkleştirilmesinin ve piyasa mekanizmaları ile yürütülen işletmeler biçiminde organize edilmesinin pek çok sakıncalı tarafı vardır. Dünyada bu uygulamalar sonucunda eşitlik ilkesi büyük ölçüde zarar görmüş, sağlık emekçilerinin çalışma koşulları kötüleşmiş, katkı payları ve cepten ödemeler artmış, özerk hastaneler özerk olmayanlara göre daha pahalı hizmet vermeye başlamış buna karşın verimlilik artmamış ve yoksul kesim sağlık hizmetinden faydalanamaz hale getirilmiştir. ABD’yi de içine alan dünya çapındaki deneyimlere göre sağlık hizmetlerinin özel sektöre tümüyle devredilmesi yoksul ve dezavantajlı grupları oldukça olumsuz etkilemektedir(Govindaraj ve Chawla,1995:24).
Gelişmiş Ülkelerde Özerk Hastanecilik:
İngiltere’de de hastanelerin özerkleştirilmesini benimseyen reformlar uygulanmıştır. Reform sürecinin başında özerkleşmenin, bürokrasiyi azaltacağı, ayrıcalıkları sona erdireceği daha iyi hizmet imkânı getireceği ve sağlıkta eşitsizlikleri azaltacağı iddia edilmiştir.
İngiltere’de Muhafazakâr Parti iktidarı ile birlikte hastanelerin idari ve mali yönden özerkleştirilmesini de içeren reform süreci başlatıldı. Çalışanlar arasında ücret farklılıkları yaratıldı. 8500 hemşire ve 5000 sağlık emekçisinin işine son verildi. (Andersen,1996). Özerkleşme ile birlikte finansman sorunu yaşayan hastaneler kapatıldı. Kapanmalar ve özel sektöre devirler nedeniyle 1959’da 2441 olan kamu hastanelerinin sayısı 1990 yılında 1714’e geriledi. Aynı nedenlerle kamuda 1959’da 455.138 olan hastane yatak kapasitesi 1990 yılında 283. 469’a düştü(Topak,2000).
İngiltere’de sağlık reformuyla beraber, acil servis hizmetlerine giderek son verilmesi nedeniyle 1992’de 238 olan acil servis sayısı, 1994’te 218’e düş(tü). Yaşlı bakımı hizmetleri, elektif cerrahi hizmetler (estetik gibi tıbbı zorunluluğu bulunmayan müdahaleler), temizlik ve mutfak hizmetleri gibi otelcilik hizmetleri özel şirketlere devredildi. Maliyetleri artıran ve hastane yataklarının % 47’sini kullanan yaşlılar, evlerine ya da huzurevlerine gönderildi. Evlerinde daha önce ücretsiz olan uzun dönemli hemşirelik bakım hizmetlerini, reformlar sonucunda paralı olarak almaya başladılar (Koen,2000:aktaran Çetin,2004). İngiltere’de devamlı bakıma muhtaç hastaların kullandığı yatak sayısı 1988’den bugüne yüzde 40 oranında düşmüştür. İlaç katkıları artırılmış; hastalar, 1979’da reçete tutarının yüzde 36’sını öderken bu oran 1995 yılı itibariyle yüzde 51 olmuştur. Diş hizmetlerine hasta katkısı da %21.8’ den, 1988’de %31’e yükselmiştir(Topak,2000:aktaran Çetin,2004).
Az Gelişmiş Ülkelerde Özerk Hastanecilik:
Govindaraj ve Chawla’nın az gelişmiş ülkelerde hastanelerin özerkleştirilmesine dair yürüttükleri projenin sonuçlarını yayınladıkları makalelerine göre eşitlik ilkesi büyük ölçüde zarar görmüş ve yoksullar hastanelerin özerkleştirilmesinin ardından sağlık hizmetlerinden dışlanmışlardır. Proje Zimbave, Hindistan, Endonezya, Gana ve Kenya’da özerkleştirilen kamu hastanelerinde yürütülmüş ve özerklik şu kriterlere göre değerlendirilmiştir: verimlilik ve etkinlik, eşitlik, izlenebilirlik ve hizmet kalitesi.
Ülke adı
Özerkleştirilen hastane
Kaçıncı basamak
Özerkleştirildiği tarih
Gana
Korle Bu hast, Komfo Anekye Eğitim hast.
üçüncü
1987
Kenya
Kenyatta Ulusal hast.
üçüncü
1987
Hindistan
Andhra Pradesh Vaidya, Vidhan Parishad
ikinci
1987
Endonezya
Swadana Hast.
birinci ve ikinci
1993
Zimbave
Parienyatwa Hast.
üçüncü
1975
Verimlilik alanında kayda değer bir gelişme olmamıştır (Govindaraj ve Chawla,1996: 16). Kamu hastaneleri sözkonusu ise verimlilik ve etkinliğin kriterleri nedir? Bir hizmeti en az maliyetle sağlamak mı yoksa hizmeti, hizmete en çok ihtiyacı olanlara göre düzenlemek mi? Ayrıca verimlilik için önemli kriterlerden biri olan maliyetler sözkonusu olduğunda, maliyetleri kullanıcı katkı payları ile düşürmek mümkündür ama bu maliyetleri gerçekten düşürmek anlamına nı gelmektedir? Katkı payları maliyeti düşürmek yerine maliyetin kullanıcılara yeniden dağıtımını sağlar ve bu dağıtımdan da en çok yoksullar olumsuz etkilenmektedir. (age,27)
Kalite için de aynı şeyi söylemek mümkündür: Sözedilebilecek tek gelişme arz pozisyonunun gelişmesidir. Kenya, Hindistan ve Endonezya’da ilaç temininde rahatlama olmuş ancak özerkleşmeden sonra Gana ve Zimbave’de ilaç temininde bir gelişme kaydedilmemiştir (age,18). Benzer biçimde sunulan sağlık hizmetinin doğası ve kalitesinin izlenebilirliğinde ülkelerin çoğunda bir değişim yoktur (age, 18). Ancak eşitlik ilkesi özerkleşmeden sonra ciddi biçimde bozulmuştur: Endonezya’da özerkleşmenin hemen ardından katkı payları ikiye üçe ve hatta dörde katlanmıştır. Gana’da özerkleşmeden sonra getirilen kullanıcı katkı payı uygulaması yoksulların sağlık hizmetinden faydalanmasını engellemiştir(age,19).
Kaynakça:
Andersen, G.Esping “European Welfare States”, Welfare States in Transition: National Adaptations in Global Economies, Sage Publications, London:1996
Chawla, M. Ve R.Govindaraj, 1996 “Hospital Autonomy: Implementation Guidelines” Data for Decision Making Project, Harvard University, Boston, MA.
Çetin, R. “İngiltere, Almanya ve Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sistemleri ve Sağlık Reformları”, 2004 www.sendikanet.org/tr/modules/news/article.
Koen, V. Public Expenditure Reform: The Health Care Sector in the United Kingdom,2000
www.oecd.org/eco/
Topak,O. “Sosyal Güvenlik ve Yeniden Yapılanma”, Toplum ve Hekim, Kasım –Aralık 2000, Cilt:XV,No:6
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder